16 mai 2014

Model declaraţie pentru donare de organe, ţesuturi şi celule



DECLARAŢIE

Subsemnatul / Subsemnata, ..............., domiciliat / domiciliată în localitatea ..............., ţara ..............., născut / născută la data de ............... în localitatea ..............., judeţul ..............., ţara ..............., având CNP ..............., fiul / fiica lui ............... şi al / a ..............., informat / informată şi conştient / conştientă asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu înscrierea mea ca donator voluntar post-mortem pentru următoarele organe, ţesuturi şi celule: ...............

Declar că prezenta declaraţie reprezintă voinţa mea, că asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni, că nu condiţionez acest acord de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine sau pentru familia mea şi că sunt de acord cu înscrierea acestei declaraţii în Registrul naţional al donatorilor de organe, ţesuturi şi celule.

Sunt de acord cu investigarea mea periodică şi gratuită cu privire la starea mea de sănătate.

Potrivit legii, asupra hotărării mele pot reveni oricănd, cu condiţia ca actul scris de revenire să fie semnat şi de 2 martori.

Data ...............
Semnătura ..............

Notar,
................

Tehnoredactat la ..............., în ........ exemplare, din care un exemplar pentru arhiva biroului notarial şi ........ exemplare s-au eliberat părţii.